近日，中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科接收并成功救治了一名不慎将筷子插入头部的2岁患儿。筷子自右侧鼻腔经筛板插入颅内，极易导致颅内感染。耳鼻咽喉科急诊值班医生判断患儿病情紧急，一边为患者评估病情，一边联合神经外科、医学影像科、麻醉科、儿科等多学科力量会诊，为患者实施3个多小时的手术，成功化解了一场生命危机。
开放性颅内异物停留超过4小时
严重可危及生命
父母将肉丸串于筷子上给2岁小朋友进食，小朋友嬉闹之余不慎摔倒，筷子断成2节，其中一节插入鼻腔，患儿当即出现了鼻腔出血，哭闹不止，父母立即将患儿送往当地医院进行诊治。在当地医院完成鼻部CT检查后，竟发现断掉的筷子自右侧鼻腔经筛板插入颅内。
由于当地医疗条件有限，无法处理这种情况。经当地医生建议，患儿一家连夜赶到中山一院。耳鼻咽喉科急诊医生为其紧急完善鼻颅底异物取出术前的相关检查，鼻科徐睿主任医师和科内其他教授、医生们共同查看了当地影像学资料，认真仔细地评估患儿病情后，认为异物位置特殊，鼻颅底区域周围有很多重要的神经、血管，需尽快取出异物。
在这种紧急的情况下，医院立即为患儿开放绿色通道，并尽快完善相关影像学检查，同时考虑患儿年龄偏小，病情变化快，联系神经外科、医学影像科、麻醉科、儿科等多学科共同评估手术风险及制定合理的手术方案。
医学影像科为患儿开通绿色通道迅速完成头部三维重建CT检查，CT检查发现，“断掉的筷子”长度大约51mm，其中约18mm直接经鼻穿透筛顶插入前颅窝，幸运的是“筷子”并未伤及鼻腔及颅内的大血管。
但患儿异物停留已经超过4小时，若不及时取出异物，将面临着巨大的风险。首当其冲的就是颅内感染，术前等待的时间越长，颅内感染的风险越高，患儿生命安全的风险越大；其次考虑患儿年龄小，异物长时间挤压脑组织，可能会造成脑功能障碍，严重可导致呼吸、循环功能衰竭，危及生命。
经耳鼻咽喉科、神经外科、儿科、麻醉科多学科联合会诊后最后一致决定：急诊手术治疗，先考虑经鼻内镜手术方式行鼻颅底异物取出，取出异物后积极修复颅底损伤，神经外科的医生在手术室积极配合耳鼻咽喉科。患儿妈妈在了解手术的风险后，非常担心和紧张，许薇、王东芳护长及容钻芬护士对其进行安抚，鼓励其积极配合手术治疗。
▲患者头部三维重建CT
耗时3个多小时
急诊手术顺利完成
经过麻醉科林世清副主任医师充分的病情评估和术前准备，在患儿接受全麻后，徐睿主任医师、赖银妍副主任医师、代红磊医生为患者实施了鼻内镜手术，他们首先非常小心地取出残留在鼻腔颅底的“筷子”，取出后见颅底缺损大约5mm*8mm，同时见清亮的脑脊液经缺损瘘口处搏动性流出，充分术腔消毒并清理干净术腔后，取右侧大腿少许脂肪加鼻腔的粘膜和人工皮修复了“筷子”造成的脑脊液鼻漏及颅底创伤。术中，神经外科姚顺医师全程在手术室，万一手术中出现意外情况，神经外科将积极配合耳鼻喉科进行联合手术。
耗时3个多小时，急诊手术顺利完成。术后患儿经麻醉医生评估后转儿科ICU（PICU）行重症监护和进一步治疗。转入PICU的前两天，患儿的病情危重，在PICU医护人员的精心治疗下，患儿的病情得到很好地控制，病情平稳后顺利转回耳鼻咽喉科普通病房。
▲术中取出的鼻颅底筷子异物
这位患儿可谓“幸运儿”，首先“筷子”插入鼻腔并未伤及鼻腔重要的组织结构，对鼻腔生理功能没有太大的影响；其次，虽然“筷子”插入颅内，但并未损伤颅内重要的血管，颅底修复成功且及时，并未造成严重的颅内并发症。
徐睿主任医师指出，外伤性颅内异物是指由于外伤导致开放性颅脑损伤，使碎骨片、金属异物及其他各种性质的异物存留颅内，伤道内还可带入头发、泥沙、布屑等而并发感染。除致伤物直接带异物入颅外，致伤时形成暂时空腔，在其外伤过程中形成的伤道负压吸引作用，也可将创口附近的异物吸入，这是一种临床上比较少见但处理困难的疾病。外伤性颅内异物治疗分为手术治疗和保守治疗。
常见异物有金属、玻璃、木质物等。金属密度较高且伴随伪影，很容易发现，采用CT骨窗位可减轻伪影对异物位置的干扰；玻璃因其成分致密，吸收射线多，故也呈高密度，伪影稍轻；植物性异物的表现形式多样，因其本身干燥、潮湿，或在脑内受血液、脑脊液、脓液浸泡的影响，密度可类似脂肪、水或软组织。但要注意的是，有些患者因木条密度较高，被误诊为玻璃；有些患者玻璃伪影明显，被误为金属，所以应详细询问病史，并留意外在伤口，尤其怀疑非金属异物时，需在必要时加做核磁共振（MRI）检查或超声检查。
耳鼻咽喉科钟华博士介绍，小孩发生外伤性颅内异物，家长切勿惊慌，要做到三点：
患者尽量不剧烈晃动身体，特别是脑部，保持生命体征平稳并尽快就医。
即使异物刺入较浅，也不要随意自我拔出，避免大出血和异物残留。
选择条件较好的医疗机构及时就医，及时进行影像学检查明确异物的范围和位置，并尽快由专业医生进行相关诊治。
患儿预后主要取决于颅脑创伤造成的脑组织、重要血管等损伤程度及感染情况。对于自制力差，避害能力较低的孩子，家长们一定要仔细照看好，避免相关伤害的发生。
鼻科赖银妍副主任医师同时提醒，在日常生活中，家长和儿童需要提高安全意识，重在预防，教育孩子养成良好的生活习惯和行为习惯，进食时不要让其拿着筷子、刀叉等嬉闹、奔跑；不要给幼儿玩耍小块、尖锐的玩具，避免摔倒时发生意外。
来源：耳鼻咽喉科
终审：彭福祥