李捷

广东省人民医院

这是一个高钙化的type0二叶瓣，无冠瓣这一侧钙化较重，团块样，预判较难推开，大球囊扩容易有破裂风险，整体结构不大，故选择最小的球囊预扩，观察球囊腰的高度，来决定瓣膜的起始位置。瓣膜的选择上还是以支撑力强，小瓣膜，环上瓣为首选，可以获得较大的瓣口面积，同时55的角度，无冠瓣钙化，可能会需要抓捕器，也要提前准备好。术中球囊跨瓣还比较顺利，无冠瓣的钙化也可以掀起来一些，高位释放，取得了完美的手术效果。

患者基本情况

患者：女、75岁、慢性病程再发加重

主诉：呼吸困难2年加重2小时余

现病史：2年前开始出现活动后气喘，呼吸困难，休息后可逐渐好转，每次持续10~20分钟好转，曾在外院诊断出心脏瓣膜病、心功能衰竭，反复在外院住院诊治。平素服用酒石酸美托洛尔片及螺内酯等治疗，上症仍反复发作，急诊心电图提示完全性左束支传导阻滞。

既往史：心脏瓣膜病病史、冠心病史，长期口服氯吡格雷、阿托伐他汀钙片治疗。

超声提示

Av：4.73m/s，mPG：56mmHg，LVEF：52%

主动脉瓣钙化并重度狭窄伴轻度返流

节段性室壁运动异常

升主动脉增宽

左房增大

左室壁增厚

二尖瓣、三尖瓣轻度返流

CT报告提示

TYPE1型二叶瓣，重度钙化，右无可见钙化脊，左右交界可见部分粘连，左冠高度约14.6mm，右冠高度约12mm，建议术中球囊扩张进一步观察左冠情况，法式窦结构可，STJ高度约23.6mm、直径28.4mm，升主动脉未见明显扩张，心脏角度约55°，左室大小尚可。

瓣叶增长增厚，左冠窦相对较小，预估有一定冠脉风险，术中左冠切线位观察球扩冠脉情况，必要时作冠脉保护。

重度钙化二叶瓣，钙化主要集中分布在NCC，RCC。

手术策略

经过李斌主任团队分析严判，拟以右股动脉作为主入路，选用18mm球囊进行预扩，优选L23号VenusA-Valve瓣膜，备选26号，采用VenusA输送系统进一步确保瓣膜的精准释放，瓣膜释放后结合超声及造影情况，决定是否后扩。

术中影像

做主动脉根部造影，可见瓣叶活动度尚可，无明显返流，冠脉显影

交换超硬导丝，送入18mm球囊至主动脉根部，打起球囊发现下滑，遂回撤重新打起

缓慢打起球囊，可见冠脉显影，无明显返流，遂植入L23号瓣膜

置入输送系统定位，缓慢释放瓣膜

释放三分之二造影发现支架深度尚可，冠脉显影，无明返流，遂释放瓣膜

发现腰部形态欠佳，遂后扩，造影观察无明显返流，冠脉显影

术后

TAVR术后

瓣膜功能正常，瓣上流速稍增快，少量瓣周漏

左房较大，二尖瓣轻度返流

1.目前TAVR的急性冠脉闭塞发病率约为0.6%，但死亡率极高，在生物瓣膜毁损进行viv-TAVR达2.3%，TAVR后迟发性冠脉闭塞为0.22%。

TAVR术中冠脉闭塞风险因素主要有：冠脉高度、瓣叶形态、窦部大小、瓣叶钙化

对于本次病例，由于右无钙化融合脊非常的硬，会导致支架往对侧挤压，同时左窦空间相对较小，所以左冠风险会相对较高。

2.对导丝形态欠佳时出现球囊下滑的情况，可能由于导丝过大张力划伤心室，以下也总结了几条较为合适的导丝形态。

专家简历

李斌

桂林市人民医院

李斌，副主任医师，桂林市人民医院心脏中心CCU副主任。广西医师协会青年委员桂林市心血管介入质控中心秘书，桂林市医学会心血管分会委员，桂林市医学会心电学分会常委，桂林市应急救援队成员。曾在广东省人民医院心研所进修；并参加完成了中国南方国际心血管病学术会议（SCC）及RPR大会的冠状动脉介入治疗手术演示；曾参与国家心血管病中心主导的全国大型临床研究CHINAPEACE。专业特长：擅长高血压，心力衰竭诊治；能独立完成CTO病变的正逆向介入治疗，尤其擅长在IVUS（血管内超声）指导下的精准冠脉介入治疗；对于TAVR（经导管主动脉瓣置换术）及MitraClip（二尖瓣夹合术）也有一定造诣。

（本文转载自亚太结构青年俱乐部的官方微信号）